HISTORIA CLÍNICA

Staff Cirugía Ortognática – Caso clínico

Residentes: Ana Maria Blandón. Luz Adriana Rendón Arias Estudiantes V Sem. Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia.

Asesores: Dr. Alejandro Sánchez.

Otorrino: Dr. Jorge Puerta.

Fecha: 14 de Agosto de 2006.

1. IDENTIFICACIÓN

Edad: 18 años.

Sexo: Masculino. Lugar de nacimiento: Medellín.

Estado civil: Soltero. Ocupación: Estudiante de 2º Sem. de hoteleria y turismo.

2. MOTIVO DE CONSULTA

"Para arreglar la posición de los dientes y la mordida, y mejorar un poco la imagen.”

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Refiere que no presenta ningún problema a nivel funcional y su preocupación se centra mas en el aspecto estético; aunque manifiesta no sentirse inconforme con su apariencia física.

4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES

Sufre miopía, y tiene lentes permanentes, pero no los usa. Refiere sufrir episodios gripales con alta frecuencia. En lo demás no refiere antecedentes de interés.

Hábitos: Mordisqueo de lapiceros. Alergias: Ninguna.

ODONTOLÓGICOS:

Ha recibido instrucciones de prevención y promoción en salud oral. Le han realizado procedimientos de operatoria y ortodoncia.

Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza seda dental con poca frecuencia. Usa enjuague bucal diariamente.

5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Su núcleo familiar lo conforman 6 personas, él, la abuela, tia y tio materno, un hermano y un primo. Viven en un apartamento alquilado que cuenta con todos los servicios. Depende económicamente del papá, quien es administrador. EPS COOMEVA.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Odontológicos

No refiere antecedentes de interés.

Médicos

Tía paterna: Diabetes. Mamá: Asma. Abuela materna: Hipertensión.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, piel normal. Tipo corporal: ectomorfo. Posición postural: hombro izquierdo descendido. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidentes; el facial inclinado hacia la izquierda.

Talla: 1.71 mts. Peso: 58 Kg

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de tez trigueña. Índice craneal: braquicefálico . Indice facial leptoprosópico.

Índice craneal: Máxima anchura cefálica . x 100 = 159 mm x 100 = 84.1%

Máxima longitud cefálica 189 mm

Índice Morfológico Facial: Altura Morfológica de la cara x 100 = 188 mm x 100 = 162%

Anchura bicigomática 116 mm

a. ANÁLISIS FRONTAL:

Presenta asimetría transversal con predominio del lado derecho y vertical con predominio del lado izquierdo.

Línea media facial se encuentra asimétrica por desviación del mentón 3 mm hacia la derecha.

El nasión se observa ligeramente sumergido.

OJOS: Desnivelados el derecho descendido 2 mm con respecto al izquierdo, simétricos, no presenta exposición de escleras.

OREJAS: Medianas de inserción en tercio medio, simétricas en posición, asimétricas en forma: la izquierda con mayor proyección que la derecha.

PLANO BIPUPILAR: Desnivelado, descendido a la derecha aproximadamente 2 mm.

LABIOS: Textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido, plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Presenta cicatriz de 2 mm de longitud sobre borde del bermellón en labio superior lado izquierdo a 1 cm de la comisura izquierda, que borra la continuidad del borde de bermellón.

Distancia Interlabial en reposo 1mm.

En reposo no hay exposición dentaria.

Línea de sonrisa: Sonrisa coronal, con exposición de dientes superiores de canino a canino del 90% de la corona clínica.

Grosor del labio superior: 9mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Grosor del labio inferior: 13mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Labio superior delgado, inferior grueso, evertido y expone en reposo 5 mm de mucosa.

PLANO OCLUSAL: Plano oclusal descendido ligeramente a la derecha.

NARIZ: Evaluación por el otorrino: Presenta nariz tensional, giba osteocartilaginosa, tabique recto, con punta nasal mal definida, espina nasal sumergida, base alar amplia. Evaluación intranasal: Rinoscopia anterior evidencia septo centrado, cornetes pálidos, fosas permeables sin obstrucciones, sin hipertrofia turbinal. Mallampatti I. Presenta signos de rinitis alérgica.

TERCIO MEDIO DE CARA: Región malar, región paranasal e infraorbitaria hipoplásica, siendo más deprimido el lado izquierdo que el derecho.

MENTÓN: Ovalado, de tamaño mediano, con desviación a la derecha de aproximadamente 3 mm. Con musculo mentoniano hipertonico.

Análisis de Quintos	Clínico	Fotográfico
Distancia Intercantal	30mm	32mm
Distancia Interalar	37mm	39.5mm
Distancia intercantos ojo derecho	29mm	27mm
Distancia intercantos ojo izquierdo	30mm	28mm
Distancia canto externo a pabellón derecho	21mm	27mm
Distancia canto externo a pabellón izquierdo	23mm	25mm
Distancia Intercomisural en reposo	46mm	47mm
Distancia Interiris	48mm	46mm
Distancia Interpupilar	54 mm	50mm
Distancia Intercomisural en sonrisa	63mm

Análisis de Tercios	Clínico	Fotográfico
Superior	59mm	57mm
Medio	58mm	57mm
Inferior	73mm	70mm
Distancia Subnasal-Stomion 1	21.5mm	20mm
Distancia Stomion 2 – Mentón	49.5mm	50mm
Distancia Incisivo inferior a Mentón	45mm

b. ANÁLISIS SAGITAL

PERFIL: Cóncavo.

TIPO FACIAL: Divergente anterior.

NARIZ: Presenta giba osteocartilaginosa, perfil convexo, punta nasal mal definida, subrotada. Con borramiento de surco nasogeniano en narina izquierda

DISTANCIA Mn-CUELLO: 49 mm.

DISTANCIA ICI-Mn DE TEJIDOS BLANDOS: 45 mm

REGIÓN MALAR, PARANASAL E INFRAORBITARIA: Hipoplásica.

LABIOS: Competentes, el inferior proquélico y evertido.

SURCO MENTOLABIAL: Adecuado. profundidad de 4 mm.

MANDÍBULA: Plano mandibular inclinado y rotacion horaria

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

PARÁMETRO	Promedio y D.E	Fotográfico
Contorno Facial	12.2 ± 4.4	-1º
Angulo nasolabial	M: 90º-100º F::95º-a05º	80 º
Posición del labio superior	3,5mm	+2
Posición del labio inferior	2,2mm	-3
Angulo mentón-cuello	110º±8	107 º
Longitud labio superior	M:22.1±2.4mm F: 19.4±1.6mm	22mm
Longitud labio inferior	M:47.7±4.5mm F: 43.1±4.5mm	53mm
Perpendicular G –Sn	6±3	+3.5mm
Perpendicular G – Pog	-4±2	+7mm
Perpendicular SN – Labio Superior	0±2	+5mm
Perpendicular SN – Labio Inferior	2±2	+8mm

c. ANÁLISIS FUNCIONAL:

RESPIRACIÓN: Mixta cuando tiene algún episodio de gripa, aunque con mayor frecuencia nasal.

FONACIÓN: Normal.

DEGLUCIÓN: Atipica, con empuje lingual y con contracción de la musculatura del mentón, en reposo con posicion adelantada de la lengua.

HÁBITOS: Mordisqueo de lapiceros.

MASTICACIÓN: Bilateral con predominio derecho.

A.T.M.:

Apertura máxima: 54 mm.

Patrón de apertura: Desviación a la izquierda y luego a la derecha.

Patrón de cierre: Con desviación a la izquierda y luego a la derecha.

No presencia ruidos, brincos, ni dolor. Palpación muscular normal.

TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES:

Se observa una cicatriz en el tercio medio, al lado izquierdo, ligeramente deprimida, de forma irregular, del mismo color de la piel adyacente, de aproximadamente cm de largo x 10 mm de ancho, asociada a un trauma a los 4 años.

d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:

Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales.

Lengua: Tamaño aumentoda, color normal, sin indentaciones.

Amígdalas: grado IIII, crípticas.

Úvula: Grado II.

Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.

Los demás tejidos se observan en normalidad.

Tejidos Periodontales:

Hallazgos al sondaje: Sondaje en normalidad. Biotipo periodontal superior grueso, inferior delgado.

Inflamación marginal y papilar generalizada leve.

Tejidos dentarios:

X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X

X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Presenta 28 dientes permanentes en boca.

Terceros molares extraídos.

Caries en palatino de 15.

No presenta obturaciones.

e. ANALISIS DE MODELOS

ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP y transversalmente.

Diastema de 1 mm entre 24/25 y 2 mm entre 25/26.

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 17/16 16/15 15/14 24/25 25/26 26/27.

Rotaciones: MV-16, MP-15.

ARCO INFERIOR: ovalado, simétrico AnteroPosterior y transversalmente.

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 37/36 36/35 45/46 46/47.

Inclinación L-37, 47.

PLANO TRANSVERSAL:

Distancia intermolar: Superior 47.5 mm, inferior 41.6 mm. (Fosa central de 16,26, 36, 46).

Distancia intercanina: Superior 37 mm, inferior 27.2 mm. (Cúspide).

Línea media dentaría superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la facial y la inferior se encuentra desviada 3 mm a la derecha con respecto a la línea media dentaria superior y coincide con la línea media del mentón.

Presenta mordida cruzada desde 22/34 hasta 15/46. Mordida borde a borde entre 16/47.

PLANO ANTEROPOSTERIOR:

RELACIÓN DENTAL MOLAR CANINA DERECHA D / 2D Clase III a 9 mm clase III a 5 mm

IZQUIERDA D / 2D Clase III a 11 mm clase III a 9 mm

OVERJET -5 mm entre 21/32, -6mm entre 11/41.

PLANO VERTICAL:

OVERBITE : Del 10% en mordida cruzada.

CURVA DE SPEE: Derecha: 1 mm Izquierda: 1 mm

f. FUNCION OCLUSAL

Protrusiva con dientes posteriores principalmente 23/35.

Lateralidad derecha: cuspide vestibular 14 con vertiente distal de la cuspide lingual del 45. No trabajo 23 con 35 y 24/36.

Lateralidad izquierda: vertiente distal del 23 contra vertiente mesial cuspide vestibular de 35 , No trabajo 13 cuspide con cuspide vestibular de 45

9. ANÁLISIS DE ESPACIO:

v Según Sanín y Savara Indica dientes de tamaños muy variables: Pequeños: 13,15,16,23,25,26,31,33,41,43; Medianos: 11,12,21,22,34,35,45; Grandes: 14,17,24,27,32,36,37,42,44,46,47.

Bolton: Total: 94.1% indica que hay un exceso de masa dentaria total en el arco inferior con respecto al arco superior de 2.6 mm. El bolton anterior 78.2% indica que hay mayor masa dentaría en el arco inferior de aproximadamente 0.5 mm.

10. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Panorámica: Agosto 08 de 2006. Edad de la paciente: 18 años

Las imágenes de las estructuras anatómicas son en general simétricas y de aspecto normal.

Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados, Presenta espacio aéreo nasal disminuido por hipertrofia de cornetes. Cóndilos redondeados, el derecho levemente más ancho que el izquierdo. Línea media dental superior desviada 1 mm a la derecha, la inferior desviada 3 mm a la derecha con respecto a la línea media facial, pero coincidente con la línea media del mentón.

Mentón desviado 3 mm a la derecha.

Altura de ramas mandibulares simétricas, Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo el del lado derecho mayor que el del lado izquierdo. Imagen de borde basilar bien definido con ángulos goníacos redondeados.

Maxilar: Presenta 14 dientes permanentes. Todos en estadios 10 de Nolla. Relación corona - raíz 1 : 2, exceptuando 25, que tienen una relación corona – raíz de 1:1 Convergencia radicular entre 11/12 21/22; Divergencia radicular entre 24/25. Se observan niveles de márgenes óseos levemente disminuidos entre 17/16, 24/25, 25/26, 26/27.

Mandíbula: Presenta 14 dientes permanentes Todos en estadio de Nolla 10. Relación corona - raíz 1: 2. Convergencia radicular entre 43/44, Divergencia radicular entre 35/36. El trabeculado óseo se encuentra en normalidad.

Panorámica: Agosto 08 de 2006, edad 18 años

MEDIDA	LADO
	DERECHA	IZQUIERDA
1. Distancia Co-Gn	172 mm	166 mm
2. Distancia Go-Esc Sigm	40 mm	42 mm
3. Distancia Go-Gn	137 mm	127 mm
4. Amplitud de la Rama	44 mm	42 mm
5. Distancia Coronoides-Gn	128 mm	127 mm
6. Distancia Co-Go	59 mm	60 mm
7.Línea Media Facial	inferior desviada a la derecha

Cefálica Lateral Julio 07 de 2006. Edad de la paciente: 18 años.

Base de Cráneo: Base de cráneo de tamaño normal con respecto a la norma, ángulos SN-FH adecuado, y SN-Articular aumentado.

Maxilar Superior: En sentido horizontal se encuentra un maxilar de tamaño disminiudo y retroposicionado, que se confirma con Lande, el ángulo SNA, Perp A, y Co-A. En sentido vertical encontramos una distancia S-ENP disminuida y la distancia N-ENA está en la norma, además el ángulo FH-PP está aumentado, lo que nos indica una rotación del maxilar en sentido horario.

Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital indican una posición adelantada con respecto a la base de cráneo, lo cual se corrobora con las medidas encontradas en SNB, perpendicular de FH y SN-Pog. Verticalmente encontramos una altura facial anterior dentro de la norma, y una altura facial posterior ligeramente disminuida, los ángulos SN-PM y FH-PM entre la norma en los niveles mas altos, lo cual indica una rotación mandibular abajo y atrás. El ángulo goníaco esta dentro de la norma. Altura de la rama normal.

Norma compuesta de MacNamara: La radiografía nos muestra una longitud efectiva maxilar de 93, y longitud efectiva mandibular de 138 mm; respecto a la norma nos indica una discrepancia maxilo mandibular de 45 mm, con un maxilar pequeño, una mandíbula prognática. La altura anteroinferior se encuentra aumentada: 73 mm (x= 62-64).

Intermaxilar: Wits es de -16 mm lo cual indica una discrepancia maxilomandibular con una relación esquelética clase III por retrusión maxilar y prognatismo mandibular.

Malar: El S-N-O y el NOA y O perpendicular NA nos indican leve hipoplasia malar.

Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón está entre los límites normales, Proporciones Gl-Sn y Sn-Me indican tercio inferior de cara levemente aumentado.

Dentoalveolar: Incisivos superiores, levemente proinclinados respecto al plano palatino (117.5º) y en la norma con respecto al plano SN (108)º. Se evidencia extrusión de incisivos superiores respecto al plano palatal. Los Incisivos inferiores se encuentran ligeramente proinclinados, a 92º respecto al plano mandibular (90º).

Tejidos Blandos (Burstone y Legan): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) está entre los límites normales, indicando un perfil recto ligeramente cóncavo. La medida de Sn (PH) +1.5 mm y Pog (PH) es de 6.5mm, indicaría unos tejidos blandos del maxilar en posición retruida y de la mandíbula en posición protruida.

Posteroanterior. Julio 25 de 2006 Edad de la paciente: 18 años.

Se observa leve predominio de medidas transversales y verticales del lado derecho. Los planos alveolar y goniaco se encuentran descendidos al lado izquierdo. Los demás planos presentan una simetría aceptable. La línea media dental inferior coincide con la línea del mentón, estando desviadas 3 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. La línea media dentaria superior se encuentra desviada 1 mm a la derecha. La rama y el cuerpo mandibular del lado izquierdo son mas grandes en comparación con los del lado derecho.

11 INFORME PSICOLÓGICO.

12. LISTADO DE HALLAZGOS:

SISTEMICO:

Miopía.

Gripas a repetición.

OROFUNCIONAL:

Respiración mixta.

Masticación bilateral con predominio derecho.

Empuje lingual

FACIAL:

Perfil cóncavo, divergente anterior.

Braquicefálico, leptoprosópico.

Predominio vertical izquierdo y transversal del derecho.

Plano bipupilar desnivelado, descendido a la derecha 2 mm.

Plano bicomisural y oclusal descendido ligeramente a la derecha.

Hipoplasia del tercio medio facial.

Desviación del mentón a la derecha.

Altura anteroinferior aumentada.

Punta nasal subrotada.

Sonrisa coronal.

PERIODONTAL: Gingivitis marginal y papilar generalizada leve asociada a placa.

DENTAL Y OCLUSAL:

Caries en palatino de 15.

Incisivos superiores levemente proinclinados.

Sobremordida horizontal -6 mm

Relaciones molares y caninas Clase III bilateral.

Línea media dentaría superior desviada 1 mm a la derecha e inferior desviada 3 mm a la derecha con respecto a la facial y centrada con el mentón.

Mordida cruzada anterior y posterior unilateral derecha.

Incisivos superiores extruídos.

ATM

Desviación en apertura y cierre.

ESQUELÉTICO:

Relación esquelética clase III por retrusión del maxilar superior y prognatismo mandibular acompañado de rotación mandibular hacia abajo y atrás. Altura anteroinferior aumentada. Maxilar superior con rotación en sentido horario. Asimetría transversal con desviación mandibular al lado derecho. Con leve dominancia transversal y vertical del lado derecho.

1. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
A. CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRÁNEO	Distancia Silla-Nasion	M:74,9 ± 3 F:70,4 ± 3,4 mm	74.5 mm
	Ángulo SN-FH	M:7.1º±2.1 F:8.5°± 2.3	6 º
	Angulo SN – articular	123+/- 5	133.5º
	ENA-ENP	57.1mm	63mm
MAXILAR (SAGITAL)	Perpendicular FH –punto A	M:0,08±3.1 F:0,62± 2,7	- 5mm
	Lande (Po-O-N-A)	88º	85 º
	SNA	M:83,2±2,6 F:82± 3,7	80 º
MAXILAR (VERTICAL)	Distancia S-ENP	M:53.2± 2.9 F:48,7±3,4	46 mm
	Distancia N- ENA	M:57.8±2.8 F:54,2±2,2	56.5 mm
	Ángulo SN-PP	M:7 ± 3,2 F:8,2 ± 2,6	10 º
	Ángulo FH-PP	M:0,3±2,8 F: - 0,2± 2,9	4 º
MAX INFERIOR (SAGITAL)	Ángulo SNB	M:81,4± 3,1F:79,6 ±3,3	86º
	Perpendicular N-Pog	M: -1,4± 5,1F:- 0,9 ±4,6	7 mm
	SN-Pog	M:80±2 F:78±4	87 º
MAX INFERIOR (VERTICAL)	Altura facial anterior	M:130,1±6,8 F:120,3±4,3	129mm
	Altura facial posterior	M:90,2 ± 5,8 F:79,2 ± 5,2	83mm
	Ángulo SN-PM	M:29,6 ± 5,7 F:32,6 ± 4,7	32 º
	Ángulo FH-PM	M:22,6 ±5,1 F:23,6 ± 4,4	26 °
	Ángulo goniáco	128º ± 6	127 º
	Altura de rama	M:52 ± 4.7 F:47.9 ± 4,6	53 mm
	Longitud del cuerpo	71±5	92 mm
NORMA COMP MCNAMARA	Longitud Efectiva Maxilar	89	93 mm
	Longitud Efectiva Mandibular	112-115	138 mm
	Diferencia Mx-Md	22 mm ± 4.5	45mm
	Altura Facial Antero Inferior	62-64	73 mm
RELACIÓN INTERMAXILAR	Plano Palatal - Plano Mandib.	M: 25,9 ± 5,1 F:23,2 ± 3,7	18 º
	Wits	M: - 1 a 3 mm F: -1 a 2 mm	-16 mm
	ANB	+2/-2	-6º
MALAR	Ángulo SN-O	56,51º - 58,48º	55 º
	Ángulo N-O-A	127,08º - 130,72º	128 º
	Distancia O - per Na	13,36 mm - 14,42 mm	15 mm
MENTON	Proporción G-Sn y Sn-Me	Proporción 1 : 1	95:1
	Distancia Inc. Inf – Me- bla	45 mm	43 mm
	Perpendicular Sn - Pog	(-4 ± 2)	4.5 mm
DENTOALV. MAXILAR SUPERIOR	Ángulo incisivo superior-PP	114º	117.5 º
	Ángulo incisivo superior-SN	98º - 108º	108 º
	Distancia incisivo superior-PP	30,5 ± 2,1 mm	34.5 mm
	Distancia 6 superior - PP	26.2 ± 2.0	25.5 mm
DENTOALV. MAXILAR INF.	Ángulo incisivo inferior-PM	90º	92 º
	Distancia incisivo inferior-PM	45 ± 2.1	44 mm
	Distancia 6 inferior-PM	35.8 ± 2.6	32 mm
ANÁLISIS TEJIDOS BLANDOS LEGAN/ BURNSTONE	Angulo de Convexidad (G-Sn Pog)	12º ± 4º	-3.5º
	Prognatismo Maxilar Sn (HP)	6 ± 3 mm	1.5 mm
	Prognatismo Mandibular Pog (HP)	0 ± 4 mm	6.5 mm
	Prop. Altura Vertical (G-Sn/Sn-Mn)	1:1	95:1
	Surco Mentolabial	4 ± 2 mm	6 mm
	Ángulo nasolabial	102±8 º	82 º
B. RADIOGRAFIA POSTERIOANTERIOR
	Distancia Co-Mn	D: 113 mm I: 115 mm
	Distancia Go-Mn	D: 53 mm I: 54 mm
	Distancia Co-Go	D: 71 mm I: 75 mm
	Distancia Crista Galli-Proc. Alv.	D: 57 mm I: 59 mm
	Distancia Crista Galli-Go	D:102 mm I: 99 mm
	Linea Media Facial	Inferior desviada 3 mm a la derecha
	Nivel Plano Cigomático	Nivelado
	Nivel Plano Alveolar	El izquierdo descendido 2.5 mm
	Nivel Plano Oclusal	Descendido 2 mm a la der.
	Nivel Plano Goniaco	Descendido 1.5 mm a la izq.